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普惠性商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)遍地開(kāi)花 但路在何方？

2020年10月15日，北京全納醫(yī)療保險(xiǎn)“京輝?！鄙鲜?，北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員以每年79元的統(tǒng)一保費(fèi)參保，可獲得最高200萬(wàn)元的商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付。

目前，深圳、廣州、南京等39個(gè)城市已啟動(dòng)52個(gè)普惠醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目。這些產(chǎn)品的特點(diǎn)是面向特定城市，保費(fèi)低，強(qiáng)調(diào)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的聯(lián)系。

由于這類普惠醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目是基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外的自籌資金部分，與當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)制度緊密結(jié)合，實(shí)行“一城一策”，地方政府是否應(yīng)該參與，地方醫(yī)保局是否應(yīng)該介入，醫(yī)保局和銀監(jiān)局如何與醫(yī)保等相關(guān)業(yè)務(wù)部門(mén)配合，以及權(quán)責(zé)分配，現(xiàn)有政策文件仍不明確。許多地方政府對(duì)支持還是干預(yù)此類產(chǎn)品的推出仍持觀望態(tài)度。

包容性商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的未來(lái)將何去何從尚不明朗。

有人認(rèn)為，既然這種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)在發(fā)達(dá)地區(qū)廣泛實(shí)施，政府應(yīng)該負(fù)起責(zé)任，為普惠性商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制定統(tǒng)一的發(fā)展標(biāo)準(zhǔn)，凈化市場(chǎng)。

但一些地方醫(yī)保局認(rèn)為，如果政府動(dòng)員購(gòu)買(mǎi)，組織“普惠性商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”融資，提高保障效益，每年增加幾十元融資，與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)本身無(wú)異，也是白白增加了組織成本。

一個(gè)不可否認(rèn)的事實(shí)是，代表政府、社會(huì)和被保險(xiǎn)人責(zé)任的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，總是有其邊界的。由于普惠性商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是商業(yè)保險(xiǎn)探索建立多層次醫(yī)療保障體系的實(shí)驗(yàn)，未來(lái)可能會(huì)交給市場(chǎng)探索出路。

圖片來(lái)源：視覺(jué)中國(guó)

普惠醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的起源和發(fā)展

2015年，深圳率先推出“深圳重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”。深圳市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員均可通過(guò)團(tuán)體參保、個(gè)人賬戶全額扣除或個(gè)人自付方式參保。沒(méi)有年齡和健康狀況限制，保費(fèi)和待遇統(tǒng)一。承銷公司由政府招標(biāo)后選定。

當(dāng)時(shí)被認(rèn)為是在人口結(jié)構(gòu)年輕、醫(yī)療保險(xiǎn)基金余額較大的城市盤(pán)活基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金現(xiàn)有余額，提高參保人員保障待遇的舉措，也體現(xiàn)了區(qū)域支持發(fā)展多層次醫(yī)療保障體系的制度取向，符合國(guó)家醫(yī)療改革方向。

繼深圳之后，南京也在2018年推出了“惠民保險(xiǎn)”。2019年后，廣州、珠海、佛山等東部經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)相繼推出城鎮(zhèn)普惠醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，在產(chǎn)品設(shè)計(jì)、保障責(zé)任、商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)銜接等方面進(jìn)行了多種嘗試。

截至2020年10月，全國(guó)39個(gè)擁有馬普會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的城市中，大部分城市GDP排名全國(guó)前50名，政府參與程度逐步加深。其中，貴州確定由省醫(yī)保局牽頭，作為省級(jí)項(xiàng)目。北京、上海、天津等直轄市也已由政府參與開(kāi)展相關(guān)研究，并計(jì)劃啟動(dòng)城鎮(zhèn)全民健康保險(xiǎn)項(xiàng)目。

全民健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的主要特點(diǎn)

1. 多以單體城市（即單個(gè)醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)）為基礎(chǔ)，一城一策。

在項(xiàng)目名稱上，所有地方普惠醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品都強(qiáng)調(diào)地域特色，如“廣州惠民保險(xiǎn)”、“蘇州市民保險(xiǎn)”、“惠榮寶”；

在產(chǎn)品設(shè)計(jì)方面，商業(yè)保險(xiǎn)公司積極尋求與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局的合作，包括從角度進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)

對(duì)于目標(biāo)客戶，普惠醫(yī)保強(qiáng)調(diào)作為當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)參保人員參加保險(xiǎn)，只為基本醫(yī)療保險(xiǎn)未補(bǔ)償?shù)膫€(gè)人自付/自付部分進(jìn)行賠付。但也有商業(yè)保險(xiǎn)公司為全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)參保人員提供保險(xiǎn)覆蓋，如海南、廣西、湖北、福建、湖南、山西等省。全省全民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的保費(fèi)全部納入同一個(gè)統(tǒng)籌基金。

2. 強(qiáng)調(diào)保費(fèi)低廉，以保險(xiǎn)“大數(shù)法則”平衡疾病風(fēng)險(xiǎn)。

大多數(shù)普惠醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)在100元以下，甚至不到2019年貧困地區(qū)農(nóng)村居民人均可支配收入的1%(約1.2萬(wàn)元)。自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用一旦達(dá)到保險(xiǎn)賠償?shù)钠鹗紬l件(一般在2萬(wàn)元左右)，就可以獲得高達(dá)一百萬(wàn)的保險(xiǎn)賠償。其意圖是盡可能吸引市場(chǎng)參與，擴(kuò)大保險(xiǎn)資金池，平衡不同年齡段和不同健康狀況人群的保費(fèi)支出，避免疾病高危人群面臨高額商業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)和弱配置。

3. 強(qiáng)調(diào)產(chǎn)品高度再分配功能，允許帶病投保，同時(shí)面臨逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)。

全納醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品覆蓋基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)的住院費(fèi)用，但目錄外住院費(fèi)用、門(mén)診慢性病或門(mén)診特殊疾病、特定藥品費(fèi)用存在地區(qū)差異。在大多數(shù)地區(qū)，無(wú)論年齡、健康狀況，都可以以統(tǒng)一的保險(xiǎn)價(jià)格為被保險(xiǎn)人投保，但以往的疾病大多可以不賠不保，這也是該保險(xiǎn)產(chǎn)品被命名為“普惠”的原因之一，并認(rèn)為該保險(xiǎn)計(jì)劃在健康和不健康人群中的再分配功能得到了加強(qiáng)。

不能簡(jiǎn)單認(rèn)為再分配功能的強(qiáng)弱就能代表“普遍受益”的濃厚色彩，因?yàn)楹苊黠@，蘇州、鹽城等特定疾病無(wú)法投保的地區(qū)，降低了其他產(chǎn)品購(gòu)買(mǎi)者承擔(dān)的互助風(fēng)險(xiǎn)；但是，設(shè)計(jì)某些既往疾病可以投保甚至賠償?shù)膮^(qū)域，意味著被保險(xiǎn)的健康人在保費(fèi)支付上要承擔(dān)更多的責(zé)任。健康人一旦可以在市場(chǎng)上選擇其他更便宜或者質(zhì)量更好的保險(xiǎn)產(chǎn)品，就會(huì)從現(xiàn)有的全民健康保險(xiǎn)產(chǎn)品中脫落，產(chǎn)品將面臨高風(fēng)險(xiǎn)被保險(xiǎn)人更集中的逆向選擇。

普惠醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的積極意義及爭(zhēng)議

就積極意義而言，全民醫(yī)保至少符合國(guó)家支持多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的戰(zhàn)略方針。

2020年3月，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》號(hào)文件，明確指出，到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體、醫(yī)療救助為依托、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助的醫(yī)療保障體系。

在全民健康保險(xiǎn)產(chǎn)品推出之前，商業(yè)健康保險(xiǎn)一直與基本醫(yī)療保險(xiǎn)掛鉤，一直存在著保費(fèi)低但健康人群參保意愿低、疾病風(fēng)險(xiǎn)人群保費(fèi)負(fù)擔(dān)過(guò)重等問(wèn)題，限制了商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有機(jī)結(jié)合。普惠醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)定了相對(duì)較低的保費(fèi)，彌合了這一市場(chǎng)差距，并為相關(guān)保險(xiǎn)產(chǎn)品探索了道路。

此外，全民健康保險(xiǎn)至少在短期內(nèi)會(huì)給大多數(shù)中低收入群體增加基本健康保險(xiǎn)以外的保險(xiǎn)產(chǎn)品，以避免“因病致貧”和“因病返貧”。

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)，2019年個(gè)人衛(wèi)生支出占我國(guó)衛(wèi)生總支出的比重仍高達(dá)28.3%，明顯高于發(fā)達(dá)國(guó)家10%至15%的水平。依靠基本醫(yī)療保險(xiǎn)繼續(xù)提高保障水平是不現(xiàn)實(shí)的。

中國(guó)社會(huì)科學(xué)院公共政策研究中心的研究表明，中國(guó)作為人均GDP剛剛超過(guò)1萬(wàn)美元的國(guó)家，其寬泛的稅收負(fù)擔(dān)水平(38.7%)超過(guò)了經(jīng)合組織國(guó)家的平均水平(32.4%，2016年)，社保融資占GDP的6.8%。也接近平均水平o

除了積極意義外，普惠醫(yī)療保險(xiǎn)還面臨以下?tīng)?zhēng)議：

第一，作為與基本醫(yī)療保險(xiǎn)緊密掛鉤的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，政府是否有必要參與甚至主導(dǎo)？如本文開(kāi)頭所述，如果政府大力引導(dǎo)和動(dòng)員參保，基本和基本醫(yī)療保險(xiǎn)每年都會(huì)增加相應(yīng)的融資，差別不大。如果只是政府的參與，如何參與，是當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局牽頭還是當(dāng)?shù)劂y保監(jiān)管局牽頭，還是兩個(gè)部門(mén)配合，這些問(wèn)題是很多當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局工作人員的困惑。

第二，在政府參與的情況下，是否有必要選擇一家或幾家保險(xiǎn)公司作為獨(dú)家市場(chǎng)主體，即只有選定的保險(xiǎn)公司推出的全納醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品才能獲得政府的背書(shū)，而沒(méi)有政府參與的全納醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品則不能被定位和命名為“全納醫(yī)療保險(xiǎn)”。保險(xiǎn)公司的獨(dú)家選擇是否會(huì)增加官員尋租的風(fēng)險(xiǎn)，或者增加官員紀(jì)律審查的風(fēng)險(xiǎn)，也是很多地區(qū)態(tài)度保守的原因。

第三，作為與基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇緊密結(jié)合的商業(yè)健康保險(xiǎn)設(shè)計(jì)，商業(yè)保險(xiǎn)公司是否有權(quán)要求當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)為保險(xiǎn)產(chǎn)品的精算和方案設(shè)計(jì)提供區(qū)域脫敏醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，美國(guó)、日本等發(fā)達(dá)國(guó)家通過(guò)一定的程序和規(guī)則向商業(yè)組織開(kāi)放公共醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)，以提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的整體福利。但我國(guó)仍然缺乏相關(guān)法律法規(guī)的支持，主管部門(mén)也沒(méi)有明確表態(tài)。

第四，在政府大力參與和認(rèn)可信貸的領(lǐng)域，保險(xiǎn)產(chǎn)品是否存在“暴利”的政治風(fēng)險(xiǎn)？事實(shí)上，保險(xiǎn)公司往往難以獲得該地區(qū)脫敏醫(yī)療保險(xiǎn)的數(shù)據(jù)，使得精算無(wú)法應(yīng)用于地區(qū)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)。產(chǎn)品銷量和賠付率只能相對(duì)粗略的評(píng)估，地方政府部門(mén)可能會(huì)因?yàn)楹ε隆氨├倍芙^與保險(xiǎn)公司合作，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。

第五，醫(yī)療保險(xiǎn)是一種長(zhǎng)期需求，即使全民健康保險(xiǎn)允許對(duì)老年人(健康風(fēng)險(xiǎn)高的人群)進(jìn)行無(wú)差別投保，只要當(dāng)年有既往疾病范圍內(nèi)的醫(yī)療，第二年的繼續(xù)治療就進(jìn)入可保范圍，無(wú)需賠付，不能保證保險(xiǎn)的連續(xù)性和長(zhǎng)期性。在過(guò)去的幾年里，健康保險(xiǎn)市場(chǎng)以超過(guò)20%甚至30%的復(fù)合增長(zhǎng)率增長(zhǎng)。如今，商業(yè)保險(xiǎn)公司需要專注于開(kāi)發(fā)具有長(zhǎng)期特色的產(chǎn)品，能夠培養(yǎng)長(zhǎng)期優(yōu)質(zhì)客戶，提供長(zhǎng)期持續(xù)的優(yōu)質(zhì)健康服務(wù)，而不是短期補(bǔ)償產(chǎn)品。

支持普惠醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品發(fā)展的政策建議

就產(chǎn)品設(shè)置而言，普惠醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的定位是與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度形成銜接，同時(shí)針對(duì)的是廣大中低收入低保費(fèi)群體。無(wú)論是產(chǎn)品賠償還是運(yùn)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)，也可以為當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)提供來(lái)自保險(xiǎn)行業(yè)的專業(yè)參考。支持普惠性醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的發(fā)展，就是“減負(fù)”，探索基本醫(yī)療保險(xiǎn)的途徑。

基于此，筆者提出以下政策建議：

第一，普惠醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的本質(zhì)還是商業(yè)健康保險(xiǎn)，是在市場(chǎng)機(jī)制下孵化和運(yùn)營(yíng)的。在市場(chǎng)發(fā)展的早期給予政府過(guò)度的控制和干預(yù)是不合適的。應(yīng)在銀監(jiān)會(huì)《健康保險(xiǎn)管理辦法》等保險(xiǎn)相關(guān)法律法規(guī)框架下，由各地區(qū)銀保局在其職能范圍內(nèi)進(jìn)行監(jiān)管和操作。

第二，全民健康保險(xiǎn)產(chǎn)品客觀上與基本健康保險(xiǎn)形成了一種合作互補(bǔ)的關(guān)系，有利于受益

第三，各地推出的全民健康保險(xiǎn)產(chǎn)品雖然在保險(xiǎn)方案設(shè)計(jì)、保險(xiǎn)責(zé)任、保障效益等方面不統(tǒng)一、不規(guī)范，但也保持了市場(chǎng)產(chǎn)品多元化的靈活性和試驗(yàn)性，可以為社會(huì)健康保險(xiǎn)體系相對(duì)統(tǒng)一、規(guī)范的運(yùn)行提供大量來(lái)自其他山區(qū)的經(jīng)驗(yàn)。建議各地醫(yī)保局指定責(zé)任處室，定期跟蹤總結(jié)區(qū)域全民醫(yī)保產(chǎn)品(如有)與當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)制度相結(jié)合的影響和經(jīng)驗(yàn)，并定期報(bào)告總結(jié)，以支持國(guó)家醫(yī)保局未來(lái)是否以及如何介入全民醫(yī)保制度的決策。

第四，在開(kāi)通職工保險(xiǎn)個(gè)人賬戶購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)方面，可以將價(jià)格低廉、面向中低收入群體的普惠性醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品列入優(yōu)先購(gòu)買(mǎi)名單，但不應(yīng)設(shè)定排他性標(biāo)準(zhǔn)，即在鼓勵(lì)優(yōu)先購(gòu)買(mǎi)普惠性醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，限制參保人選擇其他更適合個(gè)人和家庭需求的商業(yè)健康保險(xiǎn)，如重疾保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)等。在職工保險(xiǎn)個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金余額較大的地區(qū)，允許地區(qū)探索鼓勵(lì)優(yōu)先購(gòu)買(mǎi)全民醫(yī)保產(chǎn)品的制度設(shè)置，如設(shè)定個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌基金賬戶的投資比例為3: 1或4: 1，引導(dǎo)中低收入群體為自己和家人購(gòu)買(mǎi)全民醫(yī)保。同時(shí)，地區(qū)醫(yī)保局要與核保商業(yè)保險(xiǎn)公司就產(chǎn)品利潤(rùn)率達(dá)成協(xié)議，并在統(tǒng)籌基金配套資金用于購(gòu)買(mǎi)全民醫(yī)保的地區(qū)向社會(huì)公布。

第五，在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)公共數(shù)據(jù)脫敏方面，加快向包括商業(yè)保險(xiǎn)公司在內(nèi)的社會(huì)機(jī)構(gòu)開(kāi)放社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)，包括研究機(jī)構(gòu)支持學(xué)術(shù)研究，完善政策評(píng)估，支持宏觀決策。不僅全民健康保險(xiǎn)產(chǎn)品可以從中受益，更廣泛的商業(yè)健康保險(xiǎn)也可以實(shí)現(xiàn)跨越式發(fā)展，反過(guò)來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)基本健康保險(xiǎn)更廣泛、更全面的支持和補(bǔ)充。

本文作者許多多系經(jīng)濟(jì)學(xué)博士，八點(diǎn)健聞特約作者

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